En un seguro de gastos médicos mayores, el deducible es el monto fijo que pagas antes de que la aseguradora entre, el coaseguro es el porcentaje del gasto restante que te toca —normalmente con un tope anual— y la suma asegurada es el techo total que la póliza cubre. Entender los tres es la diferencia entre una póliza que funciona y una sorpresa de seis cifras.

Cómo se reparte la cuenta, paso a paso

Cuando llega la factura del hospital, el cálculo sigue siempre el mismo orden:

1. Se resta el deducible. Ese monto sale de tu bolsillo completo.
2. Sobre lo que queda se aplica el coaseguro. Ese porcentaje también lo pagas tú, hasta llegar al tope si tu póliza lo tiene.
3. La aseguradora cubre el resto, siempre que no supere la suma asegurada ni los límites del tabulador.

El orden importa. Mucha gente cree que el coaseguro se calcula sobre el total de la factura, y no: se calcula sobre lo que sobra después del deducible.

Ejemplo completo: una apendicitis de $280,000

Póliza con deducible de $25,000, coaseguro del 10% con tope de $50,000 y suma asegurada de $5M. La cuenta del hospital asciende a $280,000 MXN.

Con la misma factura pero un deducible de $50,000 y coaseguro del 20%, tu parte subiría a $96,000. La prima anual sería considerablemente más barata, pero el golpe en el momento del evento casi se duplica.

"La pregunta que le hago a todos mis clientes no es cuánto quieren pagar al año. Es cuánto podrían sacar de su cuenta mañana sin pedir prestado. Ese número es su deducible."

El tope de coaseguro: la cláusula que más protege

Sin tope, un coaseguro del 10% sobre un evento catastrófico se vuelve inmanejable. Si la factura fuera de $2 millones en vez de $280,000, ese 10% significarían casi $200,000 de tu bolsillo.

Por eso el tope de coaseguro —un límite máximo anual en pesos— es una de las cláusulas más valiosas de la póliza y una de las menos revisadas al comparar. Dos pólizas con el mismo coaseguro nominal del 10% pueden comportarse de forma radicalmente distinta según si una tiene tope de $50,000 y la otra no tiene ninguno.

Deducible por padecimiento, no por año

En México el deducible de GMM suele aplicarse por padecimiento y por año póliza, no una sola vez al año. Si en el mismo año tienes dos eventos no relacionados —una fractura en marzo y una cirugía en octubre— pagas dos deducibles.

La excepción son los padecimientos continuos: si el tratamiento se extiende y cruza la renovación de la póliza, muchas aseguradoras exigen un nuevo deducible al iniciar el nuevo año. Conviene preguntarlo explícitamente si tienes una condición en tratamiento.

En planes familiares suele existir el deducible familiar acumulable: los gastos de todos los miembros suman hacia un mismo deducible en vez de pagar uno por persona. Es una de las razones por las que el plan familiar sale mejor que varias pólizas individuales.

Suma asegurada: cuánto necesitas de verdad

Es el techo total que la póliza paga. Los rangos que ofrece el mercado mexicano van desde $3M hasta más de $50M, y la diferencia de prima entre los niveles intermedios suele ser menor de lo que la gente supone.

Con la inflación médica corriendo entre 13% y 15% anual en México, muy por encima de la general, una suma que hoy parece holgada puede quedarse corta en pocos años. Es el motivo por el que conviene revisarla en cada renovación y no solo mirar el precio. Puedes estimar tu caso con la calculadora de suma asegurada.

El cuarto número que nadie menciona: el tabulador

Aquí está la sorpresa más frecuente. Aunque tu suma asegurada sea de $10 millones, la póliza no paga cualquier cantidad por cada concepto: el tabulador fija un límite por procedimiento quirúrgico y por honorarios de cada especialista.

Si tu cirujano cobra $120,000 y el tabulador de tu póliza reconoce $70,000 para ese procedimiento, la diferencia de $50,000 sale de tu bolsillo, además del deducible y el coaseguro. Un tabulador corto puede hacer que una póliza barata resulte más cara en el momento del evento que una con prima más alta.

Al comparar cotizaciones, pide siempre el tabulador junto con la prima. Es el dato que separa dos pólizas que en la tabla comparativa se ven idénticas.

Cómo elegir tu combinación

La regla general: sube el deducible tanto como tu fondo de emergencia lo permita, pero no sacrifiques el tope de coaseguro ni la suma asegurada. El deducible tiene un costo conocido y acotado; el coaseguro sin tope, no.

Si quieres los criterios completos para comparar pólizas, están en cómo elegir el mejor seguro de gastos médicos. Y los rangos de precio actualizados, en cuánto cuesta un GMM en México.

Preguntas frecuentes

¿El deducible se paga una vez al año o en cada evento?

Por padecimiento y por año póliza. Si tienes dos eventos no relacionados en el mismo año, pagas dos deducibles. Los planes familiares suelen manejar deducible acumulable, donde los gastos de todos los miembros suman hacia un mismo monto.

¿Qué pasa si mi coaseguro no tiene tope?

Quedas expuesto de forma proporcional al tamaño del evento. Un 10% sobre una factura de $2 millones son casi $200,000 de tu bolsillo. El tope de coaseguro convierte esa exposición en un número conocido, y es de las cláusulas más importantes que puedes negociar.

¿Conviene siempre el deducible más alto para pagar menos prima?

Solo si tienes el dinero disponible. El deducible alto es la forma más eficiente de abaratar la prima, pero deja de tener sentido si el día del evento tienes que endeudarte para cubrirlo. La referencia correcta es tu fondo de emergencia, no la tabla de precios.

¿La suma asegurada se renueva cada año?

En la mayoría de las pólizas mexicanas sí, la suma se restablece al renovar. Lo que conviene verificar es si existe un límite por padecimiento distinto al límite anual, y qué pasa con un tratamiento que cruza dos vigencias. Son dos condiciones que varían bastante entre aseguradoras.

¿Qué es el tabulador y dónde lo consulto?

Es el límite que la póliza reconoce por cada procedimiento y por honorarios médicos. Viene en las condiciones generales, no en la carátula, y por eso casi nadie lo revisa. Pídelo por escrito antes de contratar: es el dato que explica las diferencias reales entre dos pólizas que parecen iguales.

¿El deducible aplica también en urgencias?

Sí, aplica igual que en cualquier evento cubierto. Lo que cambia en urgencias es el procedimiento administrativo: puedes ingresar sin autorización previa, pero debes avisar a la aseguradora en las primeras horas para que se active el pago directo con el hospital y no tengas que liquidar todo y pedir reembolso después.